За последние годы в современном обществе можно заметить значительный прогресс в развитии медицины. Люди пришли к глубокому анализу методов лечения, что привело к появлению новых эффективных способов. Внедрение новых технологий в медицине способствует снижению рисков для пациентов, повышению качества диагностики и лечения, а также сокращению расходов на медицинскую помощь.

Стремительное развитие медицины можно сравнить с эволюцией человека. Если обратиться к истории и вспомнить, как зарождалась медицина в первобытном обществе, как она претерпевала изменения на протяжении каждого исторического периода и каких результатов достигла в современном мире, можно сказать, что медицина эволюционировала так же, как человек эволюционировал из человека первобытного в человека разумного. Говоря о медицине XXI века, а если быть точнее, о медицине последних лет, нельзя не выделить одну из главных тенденций в развитии – переход от лечения заболеваний к их предотвращению. Профилактика заболеваний становится важной целью современных врачей. Появление телекоммуникационных технологий способствует решению данных задач.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) трактует цифровое здравоохранение как сочетание электронного здравоохранения, мобильного здравоохранения и математических методов [1].

Несмотря на то, в России телемедицина существует более 25-ти лет, официально она была закреплена несколько лет назад: С начала 2018 года в России начали действовать изменения в Федеральном законе от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», которые определяют юридическое понимание термина «телемедицина» и устанавливают границы ее применения. Телемедицина – метод оказания медицинской помощи, направленный на улучшение здоровья пациента с помощью обеспечения двусторонней интерактивной связи в реальном времени между удаленным пациентом и врачом [2]. Также в 2017 году Федеральный Закон 242 дополнил статью 2 Федерального Закона 323 пунктом 22, в котором закрепилось понятие «телемедицинские технологии». Телемедицинские технологии — информационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья.

В целях реализации положений Федерального закона №242-ФЗ от 29.07.2017 был издан приказ Минздрава России от 30.11.2017 №965н2, который урегулировал следующие вопросы:

• документирование информации о проведении консультации пациента с применением телемедицинских технологий;
• сроки хранения, порядок доступа участников дистанционного взаимодействия к указанным материалам;
• порядок коррекции ранее назначенного пациенту лечения с применением телемедицинских технологий, в том числе предусматривается возможность выписки рецепта на лекарственные препараты в форме электронного документа при условии установления диагноза по данному обращению и назначения лечения на очном приеме (осмотре, консультации).

Кроме того, данный приказ определил:

• ответственность участников дистанционного взаимодействия при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий;
• виды информационных систем, обеспечивающих дистанционное взаимодействие;
• перечень информации, который должен быть предоставлен пациенту и (или) его законному представителю;
• требования к результату консультации с применением телемедицинских технологий.

Еще одним документом, который стоит отметить, является постановление правительства РФ от 05.05.2018 №555 «о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения».

Вышеперечисленные документы регулируют дистанционную медицинскую помощь:

• разрешено оформление рецептов в форме электронных документов;
• допускается получение информированных согласий, а также выдача выписок и справок в электронной форме;
• установлены общие требования к телемедицинским услугам;
• определены основные функции ЕГИСЗ (единая государственная информационная система в сфере здравоохранения).

На данный момент онлайн-консультации все же являются новым инструментом в медицине. Большой скачок в применении телеконсультаций при оказании медицинской помощи населению произошел в период пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19. Из-за ограничительных мер и увеличивающегося риска заболеваемости, все больше людей стало использовать онлайн-консультации: больные обращались за помощью к «телеврачам» не только для того, чтобы избежать личных контактов в период пандемии, но и с целью получить квалифицированное мнение врача из другого города или даже страны [3]. С тех пор телемедицина популяризовалась в нашей стране и все большее количество пациентов отдает предпочтение онлайн-консультациям.

Образ современного врача в современном мире сильно отличается от того образа, который был еще каких-то 10 лет назад. Доктора на психологическом уровне стали значительно ближе к пациентам. За последние годы сильно поменялось мышление из патерналистского подхода в сторону партнерского подхода. В свою очередь, патерналистский подход является классической моделью взаимоотношений между врачом и пациентом, взаимодействие похоже на отношения между родителем и младенцем: пациент принимает заботу о себе со стороны доктора, полностью доверяя ему жизнь и здоровье. Поэтому роль врача является доминирующей, а участие пациента практически сводится к пассивному исполнению медицинских предписаний. Партнерская модель взаимоотношения включает в себя равноправие обоих участников коммуникации. При этом они также должны быть заинтересованы в достижении главной цели их интеракций – выздоровлении пациента и возвращении его к нормальной социальной жизни [4].

С развитием технологий врачи осваивают массу новых современных инструментов. Врач не может быть закрытым в рамки только врачебной деятельности. Современный врач — это специалист, который владеет компетенциями из разных областей. Общеизвестный факт, что врач должен учиться всю жизнь, но в настоящее время будет правильнее сказать: врач должен учиться не только врачебным навыкам.

Так как взаимодействие врач-пациент – это межличностная коммуникация, то, будучи хорошим специалистом и профессионалом в своем деле, врач должен обладать не только твердыми навыками (hard skills), но и мягкими навыками (soft skills). Рассмотрим их подробнее для лучшего понимания того, какими качествами необходимо обладать современному врачу. Твердые навыки – это профессиональные компетенции. Они связаны с конкретными техническими навыками и знаниями, необходимыми для выполнения определенной работы. В случае врача, это знание болезней, методов лечения и диагностики и т.д. Мягкие навыки, в свою очередь, это навыки, связанные с социальными и коммуникативными умениями, которые важны в работе и межличностных отношениях. Они не связаны с конкретной профессией или специализацией, а относятся к общим навыкам, которые можно применять в любой сфере деятельности. Выделим самые частые и самые необходимые навыки в медицине:

• Эмпатия и навыки общения. Врачи, которые проявляют эмпатию, могут лучше понимать страхи и беспокойства пациентов и помочь им чувствовать себя более комфортно и уверенно во время лечения. Данные навыки включают в себя активное слушание, обобщение, умение выдерживать паузы, умение задавать открытые вопросы.
• Критическое мышление. Навык, который помогает принять взвешенное и обоснованное решение, выбирать наилучшие методы лечения для каждого конкретного случая, а также аргументировать возражение пациенту, которое может быть.
• Творческий подход. Творчество играет большую роль в профессиональной деятельности врача, поскольку врачу часто приходится быстро, правильно, самостоятельно принимать решения, разрабатывать и реализовывать принципиально новые и нестандартные идеи, применять гибкость при решении разнообразных задач [5].

Приобретя вышеперечисленные навыки, врач сможет провести качественную телемедицинскую консультацию.

Давайте рассмотрим, какие существуют направления, виды телемедицинских технологий, какие есть ограничения и возможности у врача при проведении онлайн-консультаций, преимущества и недостатки телемедицины.

Начнем с того, что телемедицина делится на взаимодействие «врач-врач» и «врач-пациент». В первом случае, происходит обмен опытом и знаниями между врачами (дистанционный консилиум). Врачу не составляет труда связаться с коллегой из другого города или даже страны и не только услышать мнение иного профессионала по беспокоящему вопросу или сложному пациенту, но и устроить дискуссию. Во втором случае это привычное для нас взаимодействие, которое, по сути, напоминает обычный прием у врача. Однако, законом закреплены определенные правила проведения онлайн консультации.

Онлайн-консультации бывают первичными и вторичными.

Возможности первичной консультации (до момента общения врач и пациент не знакомы друг с другом, очный осмотр еще не был проведен):

• сбор, анализ жалоб пациента и данных анамнеза
• разработка плана профилактических мероприятий
• принятие решения о необходимости проведения очного приема врача (осмотра, консультации) и возможности повторной консультации – она проводится при условии установления лечащим врачом диагноза и назначения лечения по данному обращению на очном приеме
• ориентирование пациента по выбору специалиста
• назначение необходимых анализов и обследований
• общие рекомендации
• оглашение срочности дальнейшего обследования
• ответы на волнующие пациента вопросы
• предположение диагноза

Что строго юридически запрещено врачу во время первичной онлайн-консультации?

Врач не имеет права выставлять диагноз и назначать лечение.

Несмотря на данные запреты, первичная телемедицинская консультация очень важна и определенно имеет свои преимущества: во-первых, пациент имеет возможность проконсультироваться с врачом из любой точки мира, что является огромным плюсом для пациентов, которые имеют трудности с передвижениями. Во-вторых, после первичной онлайн-консультации пациент будет иметь четкий план своих дальнейших действий. Зачастую больные впадают в панику из-за непонимания, что же им делать дальше. В-третьих, благодаря навыкам общения и эмпатии, врач способен оказать успокоительный эффект на пациента.

В случае повторных онлайн-консультаций у врача по закону больше возможностей: он имеет право корректировать терапию, менять дозировку лекарства, назначать новые препараты, заменять лекарственное средство в рамках поставленного диагноза

Важно правильно начать онлайн-консультацию и выстроить доверительные отношения с пациентом. Для этого необходимо:

• представиться;
• спросить удобный вид связи и предложить видеосвязь;
• рассказать пациенту о возможностях и невозможностях онлайн консультации (врач не будет ставить диагноз и назначать медикаментозную терапию).

Телемедицинские консультации могут проводиться в двух режимах: -реального времени, когда врач взаимодействует непосредственно с пациентом; — отложенных консультаций, когда врач формирует заключение по результатам анализа документации и жалоб пациента. Допускаются три формы взаимодействия с пациентом: 1. Видеоконсультации; 2. Аудиосвязь; 3. Обмен текстовыми сообщениями и файлами.

Важно отметить, что результатом консультации во всех случаях является медицинское заключение в форме электронного документа. Заключение может быть размещено на информационном ресурсе, доступном для пациента или направлено ему с помощью телемедицинской системы.

Телемедицинские консультации осуществляются на специализированных телемедицинских сервисах. Конечно, можно было бы упростить систему и пользоваться обычными мессенджерами в роли сервисов-агрегаторов, но стоит понимать, что это не самый лучший способ для обращения за консультацией:

• применение телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи осуществляется с соблюдением требований, установленных законодательством РФ в области персональных данных, и соблюдением врачебной тайны (телемедицинская платформа осуществляет защиту данных)
• в целях идентификации и аутентификации участников дистанционного взаимодействия при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий используется единая система идентификации и аутентификации
• документирование информации об оказании медицинской помощи пациенту с применением телемедицинских технологий, включая внесение сведений в его медицинскую документацию, осуществляется с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи мед работника

Однако, в телемедицинской практике были случаи применения мессенджеров таких как: «WhatsApp», «Viber»: опубликован опыт одной медицинской организации, установившей внутреннюю сеть на основе приложения «WhatsApp», чтобы оптимизировать коммуникации между сотрудниками лабораторно-диагностической службы. Проведенное анкетирование через 3 месяца показало, что медицинские работники относятся к этой инициативе положительно, и что это улучшило взаимодействия и быстроту принятия решений. Следует отметить, что правила использования мессенджера и обеспечения конфиденциальности пересылаемых данных были включены в этический кодекс медицинской организации и доведены до сведения всего персонала [6].

Нельзя не отметить, что телекоммуникационные консультации подвержены определенным рискам. Технические проблемы, такие как нестабильный интернет, что может привести к прерыванию связи, а также плохая визуализация, которая может затруднить диагностику и назначение лечения, являются одними из главных недостатков онлайн-консультации. Есть несколько вариантов решений данных проблем: пациент может прислать фотографии своих внешних отклонений в чат системы. В случае проблем со связью или звуком, стоит позвонить пациенту по стационарному/мобильному телефону.

Несмотря на быстрый скачок в развитии телемедицины в Росси, данный метод оказания медицинской помощи не достиг совершенства. В журнале «Врач и информационные технологии» опубликовано исследование, целью которого стояла оценка качества первичных консультаций симулированных пациентов в таких телемедицинских сервисах, как Яндекс. Здоровье», «ММТ (ОнлайнДоктор)», «ТелемедХелп», «Доктор на работе», «DoctorSmart», «DocDoc». Результаты исследования показали необходимость в совершенствовании методологии организации и предоставления первичных телеконсультаций: были отмечены ошибки в первичном опросе пациента и в сборе анамнеза, которые в случае телемедицинского взаимодействия могут привести к серьезным ошибкам в диагностике. Целевой диагноз (в форме диагностической концепции) был достигнут в 25,0%, а целевые рекомендации озвучены в 50,0% случаев. Очный прием, а также дополнительные обследования рекомендованы в 75,0% телеконсультаций. Полностью отсутствовала преемственность (при рекомендациях обращения в скорую медицинскую помощь контроль вызова, состояния пациента до прибытия и факт прибытия бригады не контролировались) [7].

В последние годы телемедицина стала все более популярной среди врачей и пациентов и является значительным прогрессом современного общества. Данная технология позволяет проводить консультации и обследования в режиме онлайн, что, в первую очередь, позволяет пациенту получить медицинскую помощь практически в любом удобном для него месте. Это не только сокращает время на поездки к врачу, но и дает возможность людям, у которых нет возможности посетить очную консультацию, получить представление о своем заболевании, оценить риски и определить план дальнейших действий. Кроме того, телемедицинские услуги могут помочь людям получать более регулярное и своевременное лечение, что может привести к улучшению здоровья и предотвращению осложнений. Однако, существует ряд проблем как с законодательной, так и с технической стороны осуществления телемедицинских консультаций. В целом, телемедицина имеет большое количество плюсов, которые способствуют улучшению доступности и эффективности медицинской помощи, сокращению расходов на здравоохранение, персонифицированному подходу к оказанию медицинских услуг и повышению качества жизни пациентов.