Материалы (Materials)

Субъект — женщина 35 лет, состоит в браке, детей нет. В анамнезе — повторяющиеся перинатальные потери в виде замерших беременностей на сроке 5–6 недель, один самопроизвольный аборт на 12 неделе, одна неудачная попытка ЭКО, диагностировано привычное невынашивание. Обращается с жалобами на тревогу, чувство внутренней пустоты, переживание несостоятельности как женщины, а также на сложности в переживании телесности и сексуальности, в частности аноргазмию. Внешне: невысокая, атрибутивная, сексуальная, выглядящая моложе своих лет, смешливая, активная, спортивная фигура, много улыбается.

Структура личности пациентки соответствует невротическому уровню организации в понимании Нэнси Мак — Вильямс. Сохранна связь с реальностью, интеграция идентичности достаточна, наблюдается развитая способность к символизации и рефлексии. При этом «Я» функционирует в условиях выраженного внутрипсихического конфликта, разворачивающегося между инстанциями Сверх-Я и Ид. Сверх-Я носит преимущественно ригидный, требовательный характер, насыщено интроектами родительских предписаний, связанных с женственностью, телесной нормативностью и материнством. Ид, в свою очередь, содержит амбивалентные влечения — как к материнству, так и к сохранению автономии. Склонность к сохранению автономии очень высока, так как важная часть сущности пациентки – это независимость от внешнего, склонность к детским проявлениям в виде упрямства, капризности, игривости.

Конфликт можно описать как противостояние между желанием быть объектом любви в логике истерической организации и страхом утраты этой любви в случае проявления собственной субъективности.

Преобладают невротические защиты с элементами, характерными для истерической структуры:

1. Вытеснение — ключевой механизм, посредством которого исключаются неприемлемые импульсы в частности агрессия и амбивалентность по отношению к материнству.
2. Рационализация — когнитивная переработка травматического опыта утрат через дискурс,
3. Интеллектуализация — дистанцирование от аффекта через рассуждение, обучение медицинским основам, изучению медицинской литературы на тему не вынашиваемости и репродуктивного здоровья.
4. Сублимация — переработка напряжения в социально одобряемую активность, в частности спорт, получение новых знаний, образование.
5. Соматизация — выражение психического конфликта через телесные симптомы, в частности аноргазмия.

Также прослеживаются маниакальные защиты, описанные Дональдом Винникотом в виде постоянного приподнятого настроения, гиперактивности, склонности к демонстрации позитивного отношения к жизни, маниакального занятия спортом.

         Реактивные образования — демонстрация «правильной» женственности при вытеснении противоположных импульсов, образ «хорошей девочки», включающий в себя постоянно хорошее настроение, невозможность отказа, подавление негативных эмоций.

Аффективная сфера характеризуется преобладанием:

  Диффузной тревоги, то есть неопределенным постоянным ощущением тревоги, беспокойством неопределенного генеза,

  Стыда как центрального аффекта, связанного с телесной несостоятельностью и несоответствием идеалу, созданному Сверх -Я

Депрессивного аффекта в форме латентной депрессии, связанного с утратами и невозможностью их полной психической переработки, часто выражающейся в телесных симптомах.

Агрессия вытеснена и возвращается в форме соматических симптомов или аутоагрессии в виде самокритики и обесценивания, многочасовых тренировок в зале, болезненных операций на теле.

На основании рассказов пациентки можно сделать заключение, что у матери имелись черты нарциссической личностной организации. Это проявлялось в её постоянной потребности в признании, любви и восхищении. Проявляя механизм нарциссического расширения, мать воспринимала дочь как продолжение собственной личности, приписывала ей свои качества, демонстрировала её успехи как свои собственные и присваивала её достижения.

Отец был отстранен и холоден, не показывал свои чувства, тем самым фрустрировал и повышал у пациентки уровень тревожности.

Пациентка демонстрирует выраженную идентификацию с материнской фигурой, обладающей нарциссическими чертами. Эта идентификация включает в себя ориентацию на внешний взгляд, зависимость самооценки от признания и тенденцию к эгоцентрической организации опыта. Материнский объект интроецирован как требующий и оценивающий, формируя жесткое Сверх-Я.

Отцовская фигура представлена в расщепленном виде: с одной стороны — идеализированный «хороший объект», обеспечивающий чувство безопасности, заботы, любви; с другой — фрустрирующий и вызывающий вину, агрессию, страх.

Таким образом, внутренняя объектная сцена организована вокруг амбивалентных и частично интегрированных репрезентаций.

Для пациентки характерна истерическая организация отношений, в которой центральным является стремление быть желанной Другим. Отношения строятся вокруг динамики «показа» и поиска подтверждения собственной привлекательности.

При этом прослеживается избегающий компонент привязанности: близость переживается как потенциально угрожающая, поскольку может привести к разоблачению «неидеального Я».

Брак с мужем можно рассматривать как воспроизведение объектных отношений с отцовской фигурой: партнер выполняет функцию поддерживающего, но также оценивающего Другого.

Типичный сценарий:

1. Идеализация на ранних этапах
2. Подстройка и подавление агрессии
3. Рост внутреннего напряжения
4. Частичное отстранение
5. Периодические уходы из отношений, возврат и повторение сценария.

В переносе вероятно формирование образа терапевта как значимого Другого, чье признание становится критически важным.

Система базовых убеждений носит характер жестких интроектов:

         «Женственность = телесная привлекательность и репродуктивная способность + всегда хорошее настроение и готовность к поддержке и заботе»

         «Агрессия разрушительна и недопустима»

         «Плохих девочек не любят, они остаются в одиночестве»

         «Проявление собственных негативных эмоций не приветствуется обществом и соответственно запрещено»

Выводы (Outputs)

С позиции психоаналитической теории сексуальности (Фрейд) можно говорить о фиксации на фаллической стадии с характерной для истерии организацией желания через Другого. Желание носит опосредованный характер: пациентка желает быть желанной, а не непосредственно переживать собственное влечение.

Проблематика невынашивания может быть рассмотрена как психосоматический феномен, в котором тело становится носителем бессознательного конфликта. Возможна символизация беременности как «введения другого внутрь», что активирует амбивалентные чувства — от желания до бессознательного отторжения. Есть ощущение, что тело хочет освободиться от «чужеродного» объекта, который в перспективе ограничит свободу клиентки, повлияет на ощущение себя желанным объектом, изменит отношения Другого к ней. Кроме того, чувствуется конфликт между Внутренним ребенком и фантазией ребенка внутри в период беременности, как будто в поле имеет право на существование только один из них.

Половая идентичность формально сформирована, однако ее ядро остается неинтегрированным. Женственность переживается как требование соответствия идеалу, а не как субъективный опыт. Есть фантазия о собственной бисексуальности, что подтверждает истерическую структуру.

В контексте структуры женского пациентка остается в позиции объекта желания, не переходя к позиции субъекта желания. Это проявляется в неспособности артикулировать собственное «чего я хочу». Из данной позиции проистекает депрессивное состояние, неудовлетворенность отношениями и семейные конфликты.

Разрыв между психикой и телом проявляется в том, что тело функционирует как сцена для разыгрывания вытесненных конфликтов, в то время как психика поддерживает иллюзию контроля и нормативности.

Оптимальным является формат психоаналитически ориентированной терапии с возможностью длительной работы, а также включению телесной терапии.

Цели терапии:

1. Интеграция расщепленных аспектов Я
2. Ослабление ригидности Сверх-Я
3. Переработка травматического опыта утрат
4. Восстановление связи с собственным желанием
5. Десоматизация конфликта через его символизацию

Терапевтическая позиция должна сочетать нейтральность и удерживающую функцию. Важно избегать попадания в позицию «оценивающего Другого», чтобы не усиливать истерическую динамику. Возможно включение телесной терапии для осознания связи с телом, включением его в психическую реальность, восстановление образа тела по Ф. Дольто.

Особое внимание следует уделять постепенному присвоению агрессии как допустимого и интегрируемого аффекта.