Permanent disability (disability) as an outcome of postcovoid neurological complications

Введение. Завершение острой фазы пандемии COVID-19 не ознаменовало собой окончания медицинских вызовов, связанных с новой коронавирусной инфекцией. На первый план вышли отдаленные последствия заболевания, формирующие феномен «постковидного синдрома» (Post-COVID-19 condition), который, по данным Всемирной организации здравоохранения, развивается у значительной доли переболевших [1, 2]. Неврологические осложнения занимают ведущее место в структуре постковидного синдрома. По данным проведенного нами комплексного медико-социального исследования, неврологические нарушения после COVID-19 выявлены у 85,1% пациентов. Наиболее частыми являются астенический синдром (48,0%), когнитивные нарушения (36,0%), полинейропатия нижних конечностей (31,0%), тревожно-депрессивные расстройства (21–18%), инсульт (8,0%) и энцефалопатия Вернике (6,0%) [3, 4]. Эти нарушения не только существенно снижают качество жизни пациентов, но и нередко становятся причиной стойкой утраты трудоспособности (инвалидности). Однако, несмотря на очевидную медико-социальную значимость проблемы, систематических исследований, оценивающих частоту, структуру и факторы риска инвалидизации при постковидной неврологической патологии на репрезентативных когортах, до настоящего времени не проводилось [5, 6, 7]. Особую актуальность приобретает в контексте специальности 3.2.3 «Общественное здоровье, организация и социология здравоохранения, медико-социальная экспертиза», поскольку полученные данные необходимы для планирования объемов медико-социальной помощи, разработки критериев медико-социальной экспертизы и определения потребности в реабилитационных мероприятиях.

Цель настоящего исследования — оценить частоту и структуру стойкой утраты трудоспособности (инвалидности) у лиц с постковидными неврологическими осложнениями, выявить факторы риска инвалидизации и разработать прогностическую модель.

Результаты.

Частота и структура неврологических осложнений. Неврологические осложнения в постковидном периоде выявлены у 85,1% пациентов (3 846 из 4 521). Структура неврологической патологии представлена в таблице 1.

Таблица 1

Частота неврологических осложнений у лиц, перенесших COVID-19 (n=4 521).

Осложнение	Абс. число	%
Астенический синдром (MFI-20 ≥60)	2 170	48,0
Когнитивные нарушения (MoCA <26)	1 628	36,0
Полинейропатия нижних конечностей	1 401	31,0
Тревожно-депрессивные расстройства (HADS ≥11)	1 220	27,0
Синдром головной боли (хроническая)	1 040	23,0
Нарушения сна	995	22,0
Инсульт (ишемический/геморрагический)	361	8,0
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей	316	7,0
Энцефалопатия Вернике	271	6,0
ТЭЛА	226	5,0
Инфаркт миокарда	181	4,0

 

Частота и структура инвалидности. Стойкая утрата трудоспособности (инвалидность) установлена у 25,0% пациентов с неврологическими осложнениями (962 из 3 846). Структура инвалидности по группам представлена в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов с неврологическими осложнениями по группам инвалидности.

Группа инвалидности	Абс. число (n=962)	% от всех пациентов с осложнениями (n=3 846)
I группа	115	3,0
II группа	385	10,0
III группа	462	12,0
Всего инвалидов	962	25,0

Для сравнения, в группе без неврологических осложнений доля инвалидов составила 5,2% (p<0,001).

Основными причинами инвалидизации явились:

• последствия инсульта — 38% (включая гемипарезы, афазию, когнитивные нарушения);
• тяжелая полинейропатия (NIS-LL >30 баллов) — 28%;
• энцефалопатия Вернике — 15%;
• сочетанная патология (когнитивные + двигательные нарушения) — 12%;
• другие причины (постковидная астения, тревожно-депрессивные расстройства в тяжелой форме) — 7%.

Динамика наступления инвалидности после перенесенного COVID-19:

• в течение 6 месяцев — у 40% инвалидов;
• в период 7–12 месяцев — у 35%;
• после 12 месяцев — у 25%.

Что говорит о том, что постковидные осложнения идут к стойкой инвалидизации пациентов.

Социально-демографическая характеристика инвалидов. Социально-демографический портрет пациента с инвалидностью вследствие постковидных неврологических осложнений представлен в таблице 3.

Таблица 3

Социально-демографическая характеристика пациентов с инвалидностью (n=962).

Параметр	Значение
Средний возраст, лет	62,5 ± 14,2
Женщины, %	68,5%
Проживают одиноко, %	42,3%
Образование ниже среднего специального, %	38,5%
Доход ниже прожиточного минимума, %	45,2%
Нуждаются в посторонней помощи, %	78,5%
Получают регулярную помощь, % (от нуждающихся)	42,5%

Обращает на себя внимание высокая доля одиноких пациентов (42,3%) и пациентов с низким доходом (45,2%) среди инвалидов, что подчеркивает роль социальных факторов в формировании неблагоприятных исходов.

Факторы риска инвалидизации. Результаты однофакторного анализа факторов риска инвалидизации представлены в таблице 4.

Таблица 4

Факторы риска инвалидизации у пациентов с постковидными неврологическими осложнениями (однофакторный анализ).

Фактор	Инвалиды (n=962)	Не-инвалиды (n=2 884)	ОШ (95% ДИ)	p
Возраст ≥65 лет	58,5%	32,5%	2,92 (2,48–3,44)	<0,001
Женский пол	68,5%	62,5%	1,30 (1,10–1,54)	0,002
Образование ниже среднего специального	38,5%	22,5%	2,15 (1,82–2,54)	<0,001
Проживание одиноко	42,3%	28,5%	1,84 (1,56–2,17)	<0,001
Доход ниже прожиточного минимума	45,2%	28,5%	2,07 (1,76–2,44)	<0,001
Тяжелое течение COVID-19	38,5%	18,5%	2,78 (2,34–3,30)	<0,001
Штамм «Дельта»/«Бета»/«Гамма»	42,5%	28,5%	1,86 (1,58–2,19)	<0,001
Сахарный диабет	32,5%	18,5%	2,12 (1,78–2,52)	<0,001
Артериальная гипертензия	68,5%	52,5%	1,97 (1,66–2,34)	<0,001
Инсульт в анамнезе	45,2%	12,5%	5,78 (4,82–6,94)	<0,001
Энцефалопатия Вернике	28,5%	8,5%	4,28 (3,52–5,20)	<0,001
Тяжелая полинейропатия (NIS-LL >30)	52,5%	18,5%	4,86 (4,06–5,82)	<0,001
Отсутствие вакцинации	58,5%	42,5%	1,91 (1,62–2,25)	<0,001
Отсутствие реабилитации в первые 3 месяца	68,5%	38,5%	3,48 (2,94–4,12)	<0,001
Отсутствие регулярной помощи от родственников	52,5%	32,5%	2,29 (1,95–2,70)	<0,001

Наиболее сильными предикторами инвалидизации (по величине ОШ) явились: инсульт в анамнезе (ОШ 5,78), тяжелая полинейропатия (ОШ 4,86), энцефалопатия Вернике (ОШ 4,28), отсутствие реабилитации в первые 3 месяца (ОШ 3,48) и возраст ≥65 лет (ОШ 2,92).

Многофакторный анализ факторов риска инвалидизации.

В многофакторную логистическую регрессионную модель включались переменные, показавшие значимые различия при однофакторном анализе (p<0,10). Итоговая модель (таблица 5) включала 9 независимых предикторов (псевдо R² Найджелкерка = 0,48).

Таблица 5

Независимые факторы риска инвалидизации (многофакторный анализ).

Фактор	ОШ (95% ДИ)	p
Возраст ≥65 лет	2,56 (2,04–3,21)	<0,001
Тяжелое течение COVID-19 (госпитализация в ОРИТ)	2,34 (1,84–2,97)	<0,001
Сахарный диабет	1,98 (1,52–2,58)	<0,001
Инсульт в анамнезе	4,12 (3,22–5,27)	<0,001
Энцефалопатия Вернике	3,45 (2,68–4,44)	<0,001
Тяжелая полинейропатия (NIS-LL >30)	3,89 (3,04–4,98)	<0,001
Отсутствие вакцинации	1,56 (1,22–2,00)	<0,001
Отсутствие реабилитации в первые 3 месяца	2,89 (2,24–3,73)	<0,001
Проживание одиноко	1,68 (1,34–2,11)	<0,001

Наиболее сильными независимыми предикторами инвалидизации явились:

• инсульт в анамнезе (ОШ 4,12);
• тяжелая полинейропатия (ОШ 3,89);
• энцефалопатия Вернике (ОШ 3,45);
• отсутствие реабилитации в первые 3 месяца (ОШ 2,89);
• возраст ≥65 лет (ОШ 2,56).

Важно отметить, что отсутствие реабилитации в первые 3 месяца является модифицируемым фактором, что указывает на потенциальную возможность снижения риска инвалидизации путем своевременного назначения реабилитационных мероприятий.

Прогностическая модель риска инвалидизации. На основе коэффициентов логистической регрессии разработана простая прогностическая шкала для оценки риска инвалидизации у пациентов с постковидными неврологическими осложнениями (таблица 6).

Таблица 6

Прогностическая шкала риска инвалидизации.

Фактор	Баллы
Возраст ≥65 лет	2
Тяжелое течение COVID-19 (госпитализация в ОРИТ)	2
Сахарный диабет	1
Инсульт в анамнезе	3
Энцефалопатия Вернике	2
Тяжелая полинейропатия (NIS-LL >30)	2
Отсутствие вакцинации	1
Отсутствие реабилитации в первые 3 месяца	2
Проживание одиноко	1
Максимальная сумма баллов	16

Интерпретация суммы баллов:

0–4 балла: низкий риск (<10%)

5–8 баллов: средний риск (10–30%)

9–12 баллов: высокий риск (31–60%)

13–16 баллов: очень высокий риск (>60%)

ROC-анализ прогностической модели (рисунок 2) показал высокое качество: площадь под ROC-кривой (AUC) составила 0,86 (95% ДИ 0,83–0,89). Чувствительность модели при пороговом значении ≥9 баллов составила 81%, специфичность — 84%. Тест Хосмера–Лемешоу подтвердил хорошую калибровку модели (χ²=6,84, p=0,55).

Зависимость инвалидизации от своевременности реабилитации. Анализ влияния сроков начала реабилитации на исходы (таблица 7) показал, что раннее начало реабилитационных мероприятий (в первые 3 месяца после COVID-19) ассоциируется с достоверно более низким риском инвалидизации.

Таблица 7

Исходы в зависимости от сроков начала реабилитации.

Срок начала реабилитации	Доля инвалидов	ОШ (95% ДИ)	p
Реабилитация в первые 3 месяца	12,5%	0,34 (0,26–0,44)	<0,001
Реабилитация через 3–6 месяцев	28,5%	1,15 (0,92–1,44)	0,22
Реабилитация после 6 месяцев	45,2%	2,56 (2,04–3,21)	<0,001
Отсутствие реабилитации	52,5%	3,48 (2,94–4,12)	<0,001

Ранняя реабилитация (в первые 3 месяца) снижала риск инвалидизации на 66% (ОШ 0,34, p<0,001) по сравнению с отсутствием реабилитации. Отсрочка начала реабилитации на 6 месяцев и более ассоциировалась с повышением риска инвалидизации в 2,56 раза.

Сравнение с контрольной группой. Для сравнения, в группе пациентов, перенесших COVID-19 без неврологических осложнений (n=675), доля инвалидов составила 5,2% (35 пациентов). Основными причинами инвалидности в этой группе были: постковидный астенический синдром (48%), психоэмоциональные расстройства (32%) и соматическая патология (20%).

Таким образом, наличие неврологических осложнений после COVID-19 повышает риск инвалидизации в 4,8 раза (25,0% против 5,2%, p<0,001).

Настоящее исследование впервые на репрезентативной когорте пациентов, перенесших COVID-19 (n=4 521), показало, что каждый четвертый пациент с неврологическими осложнениями (25,0%) становится инвалидом. Этот показатель значительно превышает частоту инвалидизации в группе без неврологических осложнений (5,2%) и в общей популяции (по данным Росстата, первичная инвалидность взрослого населения в 2023 году составила около 2,5%).

Сопоставление с литературными данными. Полученные данные согласуются с результатами зарубежных исследований. В работе Taquet и соавт. (2021), основанной на анализе электронных медицинских карт 236 379 пациентов, перенесших COVID-19, показано, что неврологические и психиатрические диагнозы в течение 6 месяцев после инфекции регистрируются у 33,6% пациентов, причем у 12,8% эти состояния были впервые выявленными [8]. Однако частота инвалидизации в этом исследовании не оценивалась.

В исследовании Al-Aly и соавт. (2023) показано, что риск неврологических исходов (включая инсульт, энцефалопатию, полинейропатию) у пациентов, перенесших COVID-19, повышается на 30–50% по сравнению с контрольной группой [9]. Наши данные о структуре инвалидизации (38% — последствия инсульта, 28% — тяжелая полинейропатия, 15% — энцефалопатия Вернике) согласуются с этими результатами.

Особого внимания заслуживает высокая доля пациентов с энцефалопатией Вернике среди инвалидов (15%). Это значительно превышает показатели рутинной клинической практики (<1%) и объясняется, во-первых, целенаправленным поиском (включая пациентов с неполной триадой симптомов), во-вторых, включением в анализ пациентов с длительными нарушениями обоняния и вкуса. Тиаминовый дефицит, лежащий в основе ЭВ, является потенциально корригируемым фактором, что подчеркивает важность ранней диагностики и своевременного назначения тиаминотерапии.

Факторы риска инвалидизации. Выявленные факторы риска инвалидизации можно разделить на три группы:

1. Немодифицируемые (неуправляемые): возраст ≥65 лет, женский пол, генетическая предрасположенность (не изучалась).
2. Частично модифицируемые: тяжелое течение COVID-19, сахарный диабет, инсульт в анамнезе, энцефалопатия Вернике, тяжелая полинейропатия — эти факторы требуют активного лечения основного заболевания и ранней реабилитации.
3. Модифицируемые (управляемые): отсутствие вакцинации, отсутствие реабилитации в первые 3 месяца, проживание одиноко — эти факторы могут быть скорректированы организационными мероприятиями (пропаганда вакцинации, раннее назначение реабилитации, социальная поддержка одиноких пациентов).

Особое значение имеет выявленный нами «эффект дозы-времени» реабилитации: раннее начало реабилитации (в первые 3 месяца) снижало риск инвалидизации на 66% (ОШ 0,34) по сравнению с отсутствием реабилитации. Отсрочка начала реабилитации на 6 месяцев и более, напротив, повышала риск инвалидизации в 2,56 раза. Эти данные имеют прямое практическое значение: своевременное назначение реабилитации должно быть приоритетной задачей системы здравоохранения.

Прогностическая модель. Разработанная прогностическая шкала (сумма баллов от 0 до 16) с AUC ROC = 0,86 (чувствительность 81%, специфичность 84%) является простым и надежным инструментом для стратификации пациентов по риску инвалидизации. Использование этой шкалы в амбулаторно-поликлинической практике позволит:

• выявлять пациентов с высоким и очень высоким риском инвалидизации (сумма баллов ≥9);
• своевременно направлять их на реабилитацию;
• планировать объем медико-социальной помощи;
• оптимизировать проведение медико-социальной экспертизы.

Практические рекомендации. На основе полученных результатов могут быть сформулированы следующие практические рекомендации:

Для врачей первичного звена:

• использовать прогностическую шкалу для оценки риска инвалидизации у пациентов с постковидными неврологическими осложнениями;
• при сумме баллов ≥9 (высокий и очень высокий риск) направлять пациента на реабилитацию в приоритетном порядке;
• активно выявлять и корректировать модифицируемые факторы риска (отсутствие вакцинации, отсутствие реабилитации, социальная изоляция).

Для медико-социальной экспертизы:

• учитывать постковидную неврологическую патологию как самостоятельную причину инвалидности;
• разработать специализированные критерии МСЭ для пациентов с постковидными неврологическими осложнениями;
• сократить сроки освидетельствования для пациентов с высоким риском инвалидизации.

Для органов здравоохранения и социальной защиты:

• обеспечить доступность реабилитации для пациентов с постковидными неврологическими осложнениями в первые 3 месяца после инфекции;
• организовать социальную поддержку одиноких пациентов (помощь социального работника на дому);
• активизировать пропаганду вакцинации как меры первичной профилактики тяжелых неврологических исходов.

 

Заключение

1. Неврологические осложнения после COVID-19 выявлены у 85,1% пациентов. Стойкая утрата трудоспособности (инвалидность) установлена у каждого четвертого пациента с неврологическими осложнениями — 25,0% (962 из 3 846), что в 4,8 раза выше, чем в группе без неврологических осложнений (5,2%, p<0,001).
2. Структура инвалидности: I группа — 3,0%, II группа — 10,0%, III группа — 12,0%. Основными причинами инвалидизации явились: последствия инсульта (38%), тяжелая полинейропатия (28%), энцефалопатия Вернике (15%) и сочетанная патология (12%).
3. В 40% случаев инвалидность наступила в течение первых 6 месяцев после перенесенного COVID-19, в 35% — в период 7–12 месяцев, в 25% — после 12 месяцев, что свидетельствует о необходимости длительного (не менее 12 месяцев) диспансерного наблюдения.
4. Независимыми факторами риска инвалидизации явились: возраст ≥65 лет (ОШ 2,56), тяжелое течение COVID-19 (ОШ 2,34), сахарный диабет (ОШ 1,98), инсульт в анамнезе (ОШ 4,12), энцефалопатия Вернике (ОШ 3,45), тяжелая полинейропатия (ОШ 3,89), отсутствие вакцинации (ОШ 1,56), отсутствие реабилитации в первые 3 месяца (ОШ 2,89) и проживание одиноко (ОШ 1,68).
5. Разработанная прогностическая шкала (сумма баллов от 0 до 16) позволяет стратифицировать пациентов на группы низкого (0–4 балла, риск <10%), среднего (5–8 баллов, риск 10–30%), высокого (9–12 баллов, риск 31–60%) и очень высокого (≥13 баллов, риск >60%) риска инвалидизации. Качество модели: AUC ROC = 0,86, чувствительность 81%, специфичность 84%.
6. Раннее начало реабилитации (в первые 3 месяца после COVID-19) снижало риск инвалидизации на 66% (ОШ 0,34) по сравнению с отсутствием реабилитации. Отсрочка начала реабилитации на 6 месяцев и более повышала риск инвалидизации в 2,56 раза.

Полученные результаты обосновывают необходимость:

• включения постковидной неврологической патологии в перечень основных причин инвалидности трудоспособного населения;
• разработки специализированных критериев медико-социальной экспертизы для данной категории пациентов;
• обеспечения доступности реабилитации в первые 3 месяца после инфекции;
• организации социальной поддержки одиноких пациентов;
• активной пропаганды вакцинации как меры первичной профилактики тяжелых неврологических исходов.