Введение: Эндодонт – это совокупность предентина и системы корневых каналов с ее содержимым. Главный принцип эндодонтического лечения –снижение количества микроорганизмов в системе корневых каналов с максимально допустимым сохранением прецервикального дентина. В основу этого принципа легла классическая работа доктора Какехаши, Фитцжеральда и Стенли 1965 года, где было доказано, что периапикальный периодонтит возникает в ответ на бактериальные антигены в системе корневых каналов. [1]

Основная часть: 

Как микроорганизмы попадают в эндодонт?

 Микробы могут попасть в полость зуба через трещины после травмы, так как трещина не всегда заканчивается в эмали [2], из кариозных очагов, из пародонтальных карманов, редко ретроградно – при нагнаивании опухолей, первичных кист челюстей или при сепсисе. Основным источником чаще всего является зубной налет.

При какой эндодонтической патологии происходит полное инфицирование системы корневых каналов?

При периапикальном периодонтите, некрозе пульпы (гангрена пульпы) и эндодонтопародонтопатии.

Расположение микробов в эндодонте.

Микроорганизмы находятся в эндодонте в двух состояниях – в виде биопленки и в планктонной фазе.

Биопленка покрывает стенки основного канала, боковых каналов и перешейков полости зуба [3, 4] и иногда погружается в дентинные канальцы на глубину 300 мкм [5]. Планктонная фаза – свободные микробы, расположенные в жидкой среде эндодонта (пульпа, некротические массы, дентинная жидкость). При периодонтите в 70-80% случаев биопленка проникает в дентинные канальцы.[6, 7]

Иногда биопленка покрывает периапикальный периодонт. [8].

В этом исследовании [8] также есть доказательства того, что при наличии внекорневой биопленки (6% от всех случаев) всегда имеется клиническая симптоматика. При наличии исключительно внутрикорневой биопленки клинические проявления иногда могут отсутствовать и тогда данный периодонтит описывают как асимптоматический.

Разнообразие микроорганизмов при эндодонтопатологии

Культуральные и молекулярные микробиологические исследования подтвердили разнообразие внутриканальной микрофлоры. В образцах зубов с разными эндодонтическими заболеваниями выделено около 500 видов как высеваемых, так и невысеваемых микробов [9]. Для сравнения в ПР человека обитает около 700 видов. Большая их часть – факультативные анаэробы.

На сегодняшний день из 500 «эндодонтических» микробов основными считаются лишь 20-30 представителей следующих родов:

• фузобактерии,
• порфиромонады,
• превотеллы,
• трепонемы,
• таннереллы,
• актиномицеты (относятся к промежуточной форме между бактериями и грибами),
• стрептококки (кариесогенная микрофлора)
• энтерококки (Ent.faecalis в частности)
• пропионобактерии
• кандида
• другие положительные кокки

Высокая распространенность Enterococcus faecalis при вторичной инфекции объясняется рядом факторов, в том числе способностью этого микроорганизма прикрепляться к дентину и проникать в дентинные канальцы, выживать в течении длительного времени в условиях дефицита питательных веществ, развиваться самостоятельно без синергии с другими бактериями. Кроме того, этот вид характеризуется устойчивостью к защитным механизмам организма, генетическим полиморфизмом и возможностью формировать биопленку. Штаммы Enterococcus faecalis исключительно устойчивы к различным антимикробным агентам, применяемым при эндодонтическом лечении, в том числе к гидроксиду кальция, а также к неблагоприятному изменению pH вплоть до 11,5. Эта бактерия считается потенциальным патогеном при персистирующей апикальной патологии, а элиминировать ее из системы корневых каналов очень сложно. [10]

Также сравнительно недавно стало известно, что Candida albicans встречается в системе корневых каналов, что является достаточно странным фактом, ибо данный грибок является преимущественно поверхностным микроорганизмом и обитает на поверхностях слизистых оболочек. Данный микроорганизм приводит именно к затяжным формам периодонтитов, как и Ent.faecalis. [10]

В клинической практике используется следующая классификация микроорганизмов:

-Микрофлора первичной колонизации

(Это преимущественно грамотрицательные микроорганизмы. Их клеточная стенка тонкая и более чувствительна к антисептикам. Данная микрофлора вызывает все острые и симптоматические заболевания пульпы и периодонта.)

-Микрофлора вторичной колонизации

(Это преимущественно грамположительные микроорганизмы. Имеют толстую клеточную стенку и низкую чувствительность к антисептикам и вызывают длительно текущие формы пульпитов и периапикальных периодонтитов. Сюда относятся Ent.faecalis, Candida albicans, пропионобактерии, некоторые другие грамположительные анаэробные кокки.)

Известно, что микрофлора при вторичной колонизации (рецидивы, хронические процессы, асимптоматичные случаи) менее разнообразна, чем первичная. [8]

Предположительно, это связано с тем, что не все микробы зубного налета способны длительно жить в условиях корневого канала.

Есть ли микроогранизмы в очагах периапикального разрежения кости?

Микробов в периапикальном очаге практически никогда нет [11, 12, 13, 14], так как в хорошо кровоснабжаемой костной ткани и периодонте иммунная система максимально эффективно борется с инфекцией (фагоцитоз, система комплемента и другие способы) в сравнении с погибшей пульпой в системе корневых каналов. Но в редких случаях высевается инфекция из перирадикулярного очага при периодонтите, и она представлена колониями актиномицетов, которые устойчивы к фагоцитозу [15]. По сути это уже апикальный актиномикоз. Тогда на помощь приходит апикальная хирургия либо экстракция зуба.

Эффективность антибиотиков в эндодонтии.

Системные антибиотики неэффективны в эндодонтии. И данный тезис абсолютно логичен, так как в погибшей пульпе сосуды некротизированы и более не осуществляют свою транспортную функцию – соответственно, активное вещество лекарства не будет доставлено к микробам. Касательно местных антибиотиков известно, что пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды, тетрациклины и другие группы антимикробных средств оказались неэффективными в эндодонтической практике. К тому же, в некоторых исследованиях наблюдалось изменение окраски дентина и более активное размножение грибов при использовании топических антибиотиков. [16]

Однако, использование «Ледермикса» при внутренних резорбциях (содержит глюкокортикостероидный препарат местного действия триамцинолон и тетрациклин) в эндодонтической практике оказалось эффективным. В РФ на сегодняшний день данный препарат не сертифицирован. [17]