Введение

Специальная военная операция, проводимая Российской Федерацией с февраля 2022 года, поставила перед отечественной медициной задачи, масштаб которых сложно переоценить. Тысячи военнослужащих ежегодно возвращаются из зоны боевых действий с разнообразными повреждениями: минно-взрывными травмами, огнестрельными ранениями, черепно-мозговыми травмами, ампутациями конечностей, а также с выраженными психоэмоциональными расстройствами, среди которых доминирующее место занимает посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). [1]

Всё это, безусловно, формирует колоссальную нагрузку на систему медицинской реабилитации страны и требует не просто наращивания её мощностей, но и качественного пересмотра методологических подходов к восстановительному лечению.

Цель исследования – теоретически обосновать возможности и перспективы применения средств физиотерапии и лечебной физической культуры в реабилитации участников СВО с учётом специфики санаторно-курортной базы города Сочи.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые проведён комплексный теоретический анализ возможностей применения физиотерапии и ЛФК в реабилитации участников СВО применительно к конкретному курортному региону – городу Сочи, – с учётом его уникальных природных факторов, санаторно-курортной инфраструктуры и особенностей современной боевой травмы.

Теоретическая значимость исследования заключается в авторской систематизации и обобщении имеющихся научных данных о применении физических методов лечения при боевой травме, что вносит вклад в развитие теории медицинской реабилитации военнослужащих. Практическая значимость определяется возможностью использования полученных автором результатов при разработке специализированных реабилитационных программ для участников СВО на базе санаторно-курортных учреждений Сочи, а также при подготовке специалистов по физической и реабилитационной медицине.

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование выполнено в рамках теоретического анализа и носит обзорно-аналитический характер. Материалами для исследования послужили:

• научные статьи, опубликованные в рецензируемых отечественных журналах, индексируемых в РИНЦ и ВАК (базы данных e-LIBRARY.RU, КиберЛенинка);
• национальные клинические рекомендации и методические документы Министерства здравоохранения и Министерства обороны Российской Федерации;
• официальные данные о санаторно-курортных учреждениях Сочи, осуществляющих реабилитацию военнослужащих.

При написании статьи, автором применялись следующие методы научного познания: теоретический анализ и синтез научной литературы, системный анализ, сравнительный анализ, классификация и типологизация, обобщение и систематизация.

Методологической основой исследования стал биопсихосоциальный подход к реабилитации, закреплённый в Международной классификации функционирования (МКФ), а также принципы доказательной медицины.

Согласно современным представлениям, реабилитация лиц с боевой травмой должна строиться на принципах раннего начала, непрерывности, преемственности между этапами, мультидисциплинарности и индивидуализации программ. [2]

Результаты и обсуждение

Структура боевых повреждений и реабилитационные потребности участников СВО. Прежде чем говорить о конкретных методах восстановительного лечения, необходимо чётко понимать, с какими именно повреждениями сталкивается реабилитолог.  Современная боевая травма в ходе СВО характеризуется: [3]

• высокой долей минно-взрывных ранений (по различным оценкам, до 70–80% от общего числа боевых потерь),
• сочетанным характером повреждений,
• значительной частотой черепно-мозговых травм (в том числе лёгкой степени, нередко остающихся недиагностированными на ранних этапах эвакуации),
• ампутаций конечностей,
• повреждений периферической нервной системы,
• психическими расстройствами, прежде всего ПТСР.

Принципиально важно, что значительная часть участников СВО нуждается не в лечении какого-либо одного повреждения, а в комплексной реабилитации с одновременным воздействием на несколько систем организма.

Таблица 1

Основные нозологические формы боевых повреждений у участников СВО и соответствующие реабилитационные задачи

Примечание: данные приводятся по материалам научных обзоров. [4]

Таким образом, уже из структуры повреждений очевидно, что физиотерапия и ЛФК востребованы при подавляющем большинстве нозологических форм боевой травмы. Вопрос лишь в том, какие именно методы, в какой последовательности и в каком сочетании следует применять.

Физиотерапевтические методы в реабилитации участников СВО.  Физиотерапия как раздел медицины, использующий лечебные физические факторы, располагает широким арсеналом методов воздействия, каждый из которых имеет свои механизмы действия, показания и противопоказания. [5]

Применительно к реабилитации боевой травмы наибольшее значение приобретают следующие направления:

1. Электролечение – пожалуй, наиболее востребованный раздел физиотерапии при боевой травме.
2. Импульсная магнитотерапия на повреждённые нервные стволы оказывает противоотёчное и стимулирующее действие; низкочастотная электростимуляция применяется при денервационном процессе, а электростимуляция у постели больного с динамическим подбором параметров позволяет начинать воздействие уже на ранних этапах реабилитации. [6]
3. Транскраниальная магнитная стимуляция занимает особое место в нейрореабилитации участников СВО с ЧМТ и ПТСР, поскольку способна модулировать возбудимость коры головного мозга, нормализовывать нейродинамические процессы и оказывать анксиолитическое действие. [7]
4. Ультразвуковая терапия и ультрафонофорез лекарственных препаратов широко применяются при рубцовых деформациях после ожогов, при контрактурах суставов, при повреждениях сухожильно-связочного аппарата. Механическое действие ультразвука малой интенсивности, используемой в физиотерапии, заключается в вибрационном микромассаже тканей, при этом в клетках и тканевых структурах усиливаются процессы диффузии и осмоса; [8]
5. Лазеротерапия и магнитолазерная терапия обладают выраженным противовоспалительным, анальгетическим и биостимулирующим действием, что делает их незаменимыми при лечении длительно незаживающих ран, трофических нарушений, болевых синдромов различного генеза.
6. Рефлексотерапия (акупунктура, электроакупунктура) широко используется в медицинской реабилитации военнослужащих с различными нозологиями, в том числе для повышения адаптационных возможностей и профилактики реакций патологического стресса. [9]

Таблица 2

Основные физиотерапевтические методы в реабилитации участников СВО

Примечание: I – ранний восстановительный этап (стационар); II – поздний восстановительный этап (реабилитационный центр); III – санаторно-курортный этап.

Средства ЛФК в реабилитации участников СВО. Лечебная физическая культура – «метод лечения, использующий средства физической культуры с лечебно-профилактической целью для восстановления здоровья и трудоспособности больного, предупреждения осложнений и последствий патологического процесса».

В контексте реабилитации боевой травмы ЛФК выполняет несколько принципиально важных функций, которые сложно реализовать иными средствами:

• восстановление двигательного стереотипа и нейромышечного контроля, утраченных вследствие травмы или длительной иммобилизации;
• профилактика гиподинамических осложнений – тромбоэмболии, контрактур, мышечных атрофий;
• психологический эффект двигательной активности, который при работе с участниками СВО, страдающими ПТСР и депрессивными расстройствами, нередко оказывается не менее значимым, чем собственно физиологический.

Среди средств ЛФК, применяемых при реабилитации участников СВО, следует выделить несколько ключевых направлений:

1. Лечебная гимнастика – основа ЛФК на всех этапах реабилитации – включает пассивные и активные упражнения, упражнения с сопротивлением, дыхательные упражнения; [10]
2. Механокинезотерапия с использованием роботизированных технологий – экзоскелетов, аппаратов с биологической обратной связью – позволяет значительно ускорить восстановление двигательных функций у пациентов с парезами и параличами;
3. Терренкур – дозированная ходьба по маршрутам с различным рельефом – является одним из традиционных и высокоэффективных методов санаторно-курортного лечения, особенно актуальным в условиях Сочи с его разнообразным ландшафтом;
4. Лечебное плавание и гидрокинезотерапия в бассейне обеспечивают разгрузку опорно-двигательного аппарата, снижение болевых ощущений при движениях, улучшение кровообращения и психоэмоционального состояния;
5. Адаптивный спорт рассматривается сегодня как высокоэффективное средство восстановления физического и психологического состояния, а также социальной реинтеграции участников СВО.

Природно-климатические ресурсы и инфраструктурный потенциал Сочи. Город Сочи обладает, пожалуй, наиболее богатым сочетанием природных лечебных факторов среди курортов России, что создаёт уникальные предпосылки для реабилитации участников СВО.

Климат Сочи – влажный субтропический, с мягкой зимой (средняя температура января +7°С) и тёплым летом (средняя температура июля +24°С) – оказывает выраженное адаптогенное, иммуностимулирующее и психоэмоциональное воздействие.

Аэротерапия и гелиотерапия в условиях черноморского побережья активируют нейроэндокринные механизмы регуляции, нормализуют циркадные ритмы, нарушенные у многих участников боевых действий вследствие хронического стресса и нарушений сна.

Талассотерапия – лечение морскими факторами – включает морские купания, ингаляцию морского воздуха, насыщенного аэрозолями морской соли, йода и брома, что оказывает противовоспалительное, антисептическое и общеукрепляющее действие.

Мацестинские сероводородные ванны – визитная карточка курорта Сочи – занимают особое место в арсенале бальнеотерапевтических методов.

Сероводород, проникая через кожу и дыхательные пути, оказывает мощное сосудорасширяющее, противовоспалительное, десенсибилизирующее и трофическое действие.

Применительно к реабилитации участников СВО мацестинские ванны показаны при заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы, сосудистых нарушениях.

Йодобромные воды Кудепстинского источника, используемые в санаторно-курортном комплексе «Сочинский» Министерства обороны РФ, оказывают успокаивающее действие на центральную нервную систему, нормализуют функцию щитовидной железы, улучшают обменные процессы.

Санаторно-курортная инфраструктура Сочи для реабилитации военнослужащих представлена прежде всего учреждениями Министерства обороны РФ.

Санаторно-курортный комплекс «Сочинский» МО РФ включает несколько филиалов: собственно санаторий «Сочинский» (бывший СЦВС МО РФ им. Ворошилова) и санаторий «Чемитоквадже».

В этих учреждениях ежегодно проходят медицинскую и медико-психологическую реабилитацию тысячи военнослужащих. Перечень применяемых методов лечения в данных учреждениях весьма обширен и включает климатотерапию, бальнеотерапию, аппаратную физиотерапию, лечебный массаж, ингаляции, грязелечение с применением грязи озера Тамбукан, ЛФК, терренкур, лечебное плавание в бассейне, фитотерапию, светолечение, водолечение, рефлексотерапию, аэрозольтерапию, детензотерапию, ароматерапию, озонотерапию, психотерапию, нормоксическую баротерапию, резонансно-акустическую терапию. [11]

Таблица 3.

Природные лечебные факторы Сочи и их реабилитационный потенциал для участников СВО

Источник: по материалам автора

Принципы построения мультидисциплинарных реабилитационных программ. Современный подход к реабилитации участников СВО предполагает обязательную мультидисциплинарность реабилитационной команды.

В состав такой команды должны входить врач по физической и реабилитационной медицине, травматолог-ортопед, клинический психолог, эрготерапевт, медицинская сестра, протезист, а при необходимости – другие специалисты.

В условиях санаторно-курортных учреждений Сочи к этому составу закономерно добавляются врач-физиотерапевт, инструктор ЛФК, специалист по бальнеотерапии, климатотерапевт.

Реабилитационная программа для участника СВО в условиях Сочи должна строиться с учётом нескольких принципиально важных положений.

Прежде всего, необходима детальная оценка функционального статуса пациента по МКФ с формулировкой реабилитационного диагноза и определением реалистичных целей восстановления. Далее, физиотерапевтические методы и средства ЛФК должны назначаться в строгом соответствии с этапом реабилитации, ведущим синдромом и индивидуальными противопоказаниями.

Важнейший принцип – постепенность наращивания нагрузок, особенно у пациентов с ЧМТ и сердечно-сосудистыми нарушениями. Наконец, природные климатические факторы Сочи следует рассматривать не как дополнение, а как полноправный компонент реабилитационной программы, тщательно дозированный и адаптированный к состоянию конкретного пациента.

Отдельного внимания заслуживает вопрос реабилитации участников СВО с ПТСР средствами физической культуры и физиотерапии. Имеющиеся данные убедительно свидетельствуют о том, что регулярная дозированная физическая нагрузка оказывает выраженное анксиолитическое и антидепрессивное действие, нормализует уровень кортизола и других стрессовых гормонов, улучшает качество сна. [12]

Применение транскраниальной магнитной стимуляции при ПТСР позволяет снизить выраженность флэшбэков, тревоги и гипервозбудимости. Бальнеотерапия с использованием йодобромных и сероводородных ванн оказывает выраженное седативное и нейротропное действие, что особенно ценно в комплексном лечении этого расстройства.

Выводы

Проведённый теоретический анализ позволяет сформулировать ряд принципиальных выводов.

Физиотерапия и лечебная физическая культура являются необходимыми, а не факультативными компонентами реабилитации участников СВО при подавляющем большинстве нозологических форм боевой травмы – от повреждений опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы до черепно-мозговой травмы и ПТСР.

Город Сочи располагает уникальным сочетанием природных лечебных факторов (мацестинские сероводородные воды, йодобромные воды Кудепсты, субтропический климат, морская среда) и развитой санаторно-курортной инфраструктурой Министерства обороны РФ, что делает его одной из наиболее перспективных баз для реализации третьего (санаторно-курортного) этапа реабилитации участников СВО.

Эффективность реабилитации в условиях сочинских здравниц может быть существенно повышена при условии соблюдения принципов мультидисциплинарности, индивидуализации программ, поэтапности и преемственности между стационарным, реабилитационным и санаторно-курортным этапами. Перспективным направлением является интеграция в реабилитационные программы высокотехнологичных физиотерапевтических методов – транскраниальной магнитной стимуляции, роботизированной механокинезотерапии, биологической обратной связи – с традиционными природными лечебными факторами курорта.

Необходимо дальнейшее развитие научно-методической базы реабилитации участников СВО на курорте Сочи, включая проведение клинических исследований эффективности конкретных реабилитационных программ и подготовку специализированных кадров.