Актуальность. Сахарный диабет – социально значимое заболевание эндокринной системы. Международная диабетическая федерация приводит следующие данные: официально выявлено 415 миллионов больных с диагнозом «диабет» в возрасте 20 – 79 лет. [1]. Однако, реальное число страдающих данной патологией гораздо больше официальных статистических данных. Уровень заболеваемости сахарным диабетом в России, по данным Всемирной организации здравоохранения, позволяет отнести данную нозологическую форму к 4 ведущим болезням. За период 2004- 2018 гг. общая численность пациентов с сахарным диабетом в России возросла на 2,3 миллиона человек, и в настоящее время составляет, согласно статистическим формам учёта составляет более 12 миллионов человек. [2].  Результаты прогностической гигиенической диагностики, проведенной специалистами Всемирной организации здравоохранения, свидетельствуют, что к 2040 году количество заболевших составит до 600 миллионов человек в мире. В связи с положительной динамикой заболеваемости сахарного диабета, решением Международной диабетической федерации совместно с Всемирной организацией здравоохранения 14 ноября объявлен Всемирным днём борьбы с диабетом.

Цель. Цель – провести анализ статистических данных заболеваемости сахарным диабетом в Российской Федерации и долю высокотехнологичных мер по лечению данной нозологической формы.

Материалы и методы исследования. Проведён научный анализ современной российской и зарубежной литературы в отношении структуры заболеваемости в России, включая социально-значимые нозологические формы. Исследована динамика уровня заболеваемости данной патологией населения России, в том числе лиц трудоспособного возраста. Установлены и систематизированы факторы риска. Рассматривается доля высокотехнологичных методов в лечении сахарного диабета.

Результаты и их обсуждение. Отмечается высокая заболеваемость сахарным диабетом  в Российской Федерации. В соответствии данными российского регистра, число заболевших с диагнозом сахарный диабет в 2015 году составляло: 4 303 133 человек (255 774 больных сахарным диабетом 1 типа, 3 992 924 человек с сахарным диабетом 2 типа и 54 435 человек с диабетом иных форм учёта). В 2017 году на учёте состоит 4 348 422 человека (255 205 больных сахарным диабетом 1 типа и 4 001 860 с сахарным диабетом 2 типа и 91 177 человек с диабетом другого типа). В 2019 году на учёте состоит 4 716 294 человека (260 465 больных сахарным диабетом 1 типа и 4 360 123 человек с сахарным диабетом 2 типа и 95 721 человек с диабетом другого типа). [3]. В период 2015 -2019 гг число больных увеличивалось в среднем на 150 тысяч в год, причём, если в 2015-2017 гг. количество заболевших сахарным диабетом первого типа снизилось на 0.22%, то в период с 2017 по 2019 больных сахарным диабетом увеличилось на 2%, что свидетельствует не столько о применении новых и улучшении старых методов диагностики, сколько о значимой положительной динамике уровня заболеваемости.

Однако, согласно данным Всемирной организации здравоохранения, при высоком уровне развития медицины, постановка диагноза сахарный диабет определённого типа, конкретизирующего особенности патогенеза и, следовательно, профилактики и лечения, вызывает сложности, поскольку для определения функции поджелудочной железы как ведущего патогенетического звена при различных типах сахарного диабета, требуется проведение достаточно сложных лабораторных исследований. Следовательно, данные мировой статистики о распространенности  диабета типа 1 и типа 2 могут в реальности не соответствовать объективному уровню заболеваемости этими формами. Диагноз диабет 1 типа, чаще всего, устанавливают, как правило, в детском возрасте и профилактические мероприятия в данном случае, более актуальны, чем лечебные. Профилактические мероприятия более целесообразны при сахарном диабете 2 типа и предусматривают нивелирование влияния факторов риска, среди которых выделяют: избыточная масса тела и ожирение (ИМТ>25), семейный анамнез сахарного диабета (родители с сахарным диабетом 2 типа), низкая физическая активность, гипергликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе, гестационный (возникший во время беременности) сахарный диабет или рождение ребенка с массой тела более 5 килограммов) в анамнезе, артериальная гипертензия (более 140/90 мм ртутного столба), повышение уровня триглицеридов более 2,82 ммоль/л или уровень холестерина ЛПВП менее 0,9 ммоль/л, синдром поликистозных яичников, наличие сердечно-сосудистых заболеваний. При отсутствии адекватной терапии возникают серьёзные осложнения. Согласно докладу по сахарному диабету Всемирной организации здравоохранения в 2010 году диабетическая ретинопатия стала причиной 1,9% тяжелых нарушений зрения и нарушений зрения средней степени тяжести и   2,6% случаев слепоты. Установлено, что 80% случаев терминальной стадии почечной недостаточности (ТСПН) вызваны диабетом, гипертонией или сочетанием этих двух заболеваний (18). Доля случаев ТСПН, обусловленных исключительно диабетом, колеблется в диапазоне от 12 до 55%. Частота возникновения ТСПН до 10 раз выше у взрослых с сахарным диабетом, чем у людей, не имеющих этого заболевания. У взрослых больных сахарным диабетом распространенность сердечнососудистых заболеваний  в 2-3 раза выше, чем у взрослых, не имеющих это заболевание. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний непрерывно возрастает по мере увеличения концентрации глюкозы в плазме крови натощак, даже не достигающей диагностических уровней диабета. Сахарный диабет резко повышает риск ампутации нижних конечностей по причине присоединения условно патогенной инфекции, что приводит к незаживающим язвам стопы. Показатели ампутации среди населения с диагностированным диабетом, как правило, в 10–20 раз выше, чем среди населения, не страдающего диабетом, и за последнее десятилетие варьировались в диапазоне от 1,5 до 3,5 случаев на 1000 человек в год среди населения с диагностированным диабетом.

Анализ медикаментозной терапии показал, что в структуре сахарного диабета второго типа в РФ преобладало назначение пероральных сахароснижающих препаратов (ССП) – у    75,2% пациентов, преимущественно в монотерапии – 46,8% пациентов; комбинацию из 2 ССП получали 25,6% пациентов, из 3 препаратов – 2,8% пациентов. Количество пациентов с сахарным диабетом 2 типа на инсулинотерапии в 2017 г. составило 18,6%, из которых 10,8% пациентов получали комбинированную терапию инсулинами в сочетании с различными ССП и 7,8% находились на монотерапии инсулинами. Доля больных немедикаментозной терапии в 2017 году составила 6.2%. С 2013 года наблюдается уменьшение доли таких пациентов  26,3% в 2013 г.  6,2% в 2017 г. в большей степени отражает улучшение качества сбора статистических данных, чем внедрение современных стандартов назначения медикаментозной терапии непосредственно в дебюте сахарного диабета 2 типа.  Однако  наблюдается существенная положительная динамика  внедрения новых технологий в немедикаментозную терапию сахарного диабета. [4].  В структуре немедикаментозных методов лечения важным аспектом остаётся соблюдение диеты и лечебная физкультура, которые являются неотъемлемой частью в терапии пациентов, так как способствуют наиболее эффективному снижению осложнений сахарного диабета, в частности лечебное питание помогает нормализовать ферментативную активность желудочно-кишечного тракта, оптимизировать метаболические процессы в организме. Разумная физическая активность избавляет от сердечно-сосудистых осложнений, патологий нервной системы. Поэтому основной принцип терапии сахарного диабета больше нацелен на превентивные мероприятия, чем собственно лечебные.[5]  В ряде случаев диета и лечебная физкультура не оказывают положительный эффект, а медикаментозная терапия противопоказана пациенту ввиду возможности развития осложнений сахарного диабета: среди хронических осложнений выделяют: микроангиопатии (диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия); макроангиопатии, где наиболее опасными органами-мишенями являются сердце,  мозг, нижние конечности; нейропатии  и нарушение циркуляции крови в нижних конечностях.[6] Среди острых осложнений наиболее опасны коматозные сознания различного генеза (гипогликемическая, гиперосмолярная и лактацидемическая). Поддержание стабильного состояния и восстановление сознания имеет более важное значение, а сахарный диабет трактуется  уже как сопутствующее заболевание.

 В таком случае пациенту показано хирургическое вмешательство, которое прямо не оказывает эффект на сахарный диабет, но способствует эффективному снижению избыточной массы тела. Операции такого типа получили название «Бариатрические». Среди них можно выделить ряд перспективных методов, используемых  в настоящее время.

Установка желудочного баллона. В процессе проведения данной медицинской процедуры  в просвет желудка пациента при помощи специализированного оборудования вводится небольшой круглый баллон, основной задачей которого является существенное снижение объёма желудка, благодаря чему у пациента будет возникать более быстрое чувство насыщения. В отличие от других типов бариатрического метода коррекции статуса питания, баллон не может находиться в желудке пациента более полугода, после чего следует проводить его удаление. Данная медицинская процедура чаще всего проводится для пациентов, страдающих ожирением 2-3 степени для постепенного снижения веса перед проведением более радикальной операции.

Регулируемое бандажирование желудка является одним из распространённых хирургических вмешательств, которое применяется на протяжении двадцати лет европейскими врачами для снижения массы тела пациента. Во время данной операции на верхнюю часть желудка пациента устанавливается специализированное кольцо или бандаж, который существенно сокращает прохождение пищи в желудок. Благодаря этому у человека возникает более быстрое чувство насыщения. Данные медицинской статистики свидетельствуют, что средняя потеря веса при проведении операции подобного типа составляет до 45 процентов от избыточной массы тела.

Рукавная или продольная резекция желудка представляет собой создание у пациента желудка в виде узкого длинного рукава, который создаётся по малой его кривизне. Это даёт возможность существенно ограничить процесс прохождения пищи через желудок. Важно отметить, что в современной медицине данная операция проводится лапароскопическим способом. При этом средняя потеря веса пациента, присутствующая при данном виде хирургического вмешательства, равна 65 процентам от общей избыточной массы пациента. Многое зависит от соблюдения дальнейших рекомендаций. Помимо этого операция имеет высокий «сахароснижающий» эффект и является результативным способом излечения диабета второй степени. Данное оперативное вмешательство, как правило, представляет в качестве первой стадии лечения пациентов, страдающих чрезмерным ожирением.

Желудочное или гастрошунтирование. На данный момент этот вид лечения считается наиболее оптимальным методом коррекции  ожирения и сахарного диабета 2 типа в США. Технология данного вмешательства по существу представляет снижение объёма желудка и выполнение реконструкции тонкой кишки пациента. Операция направлена на снижение всасываемости желудочно-кишечным трактом питательных веществ и углеводов. Данный тип хирургического вмешательства предназначен для пациентов, страдающих вторым типом сахарного диабета, и при успешном выполнении даёт возможность избавиться от необходимости «подкалывания» инсулина и приема других сахароснижающих препаратов. После данной операции пациенты в среднем теряют до 80 процентов своего избыточного веса.

Билиопанкреатическое шунтирование представляет хирургическую операцию, в процессе которой проводится резекция определённой части желудка пациента, выключение из системы пищеварения большей части тонкой кишки, что позволяет существенно уменьшить всасывание нутриентов организмом, в особенности, жира. В результате выполнения этого хирургического вмешательства пациенты в среднем теряют до 90 процентов избыточного веса и в 95 процентах случаев избавляются от сахарного диабета второго типа. [7].  Помимо этого, существенное улучшение отмечается у пациентов, страдающих и другими проявлениями метаболического синдрома. Следует сказать, что после проведения такой хирургической операции пациент имеет возможность употреблять больше пищи, чем при других метаболических хирургических вмешательствах, без боязни получить плохой результат снижения веса. Необходимо отметить, что после проведения билиопанкреатического шунтирования и гастрошунтирования пациенту необходимо будет пожизненно принимать минеральные добавки, витамины, железосодержащие препараты, кальций и другие лекарственные препараты, рекомендованные специалистами, что накладывает на человека определённый вид ответственности за жизнь в послеоперационный период. Как и после любых операций, при проведении бариатических хирургических вмешательств существуют и различные послеоперационные осложнения. Выбор неэффективного способа оперативного вмешательства может стать причиной того, что лечение не обеспечит надёжный результат и последующее восстановление функций эндокринной системы, следовательно, возможны осложнения, которые могут проявляться в виде метаболических нарушений, в конечном итоге,  снижается уровень и качество жизни пациента. Способ лечения должен определяться специалистами индивидуально для каждого пациента на основании ряда важнейших факторов, в том числе и с учетом наличия у хирурга опыта в данной области.

Выводы.

1.Анализ данных отечественной  и зарубежной научной литературы свидетельствует, что число лиц с сахарным диабетом остаётся на высоком уровне. Несмотря на высокую долю профилактических мероприятий в лечении сахарного диабета, новые технологии заняли свою нишу в структуре немедикаментозной терапии сахарного диабета, особенно при отсутствии адекватного ответа организма на профилактические мероприятия.

2. Важность разработки новых немедикаментозных методов лечения остаётся достаточно важной проблемой в уменьшении числа больных сахарным диабетом, а доля немедикаментозного лечения больных остается на недостаточно высоком уровне развития, хотя и является основополагающим.

3.При бариатрических операциях неправильный выбор оперативного вмешательства может стать причиной того, что лечение не оправдает возложенных на него надежд и даже может привести к возникновению осложнений, которые могут быть в виде метаболических нарушений и также снижать уровень и качество жизни пациента. Данный принцип выбора методики (технологии) должен определяться специалистами индивидуально для каждого пациента на основании ряда важнейших факторов, в том числе и с учетом наличия у хирурга опыта в данной области.