В настоящее время, с увеличением темпов цифровизации, технологии приходят практически во все сферы жизни человека и медицина не исключение. В последние годы был опубликован ряд нормативно-правовых актов, что послужило одной из причин повышения активности медицинских организаций в оказании медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий. Считается, что, хотя дистанционное взаимодействие с пациентом может привести к множеству диагностических ошибок [1], телемедицинские технологии делают качественнее и доступнее, в том числе и финансово, получение необходимой медицинской помощи, в особенности в удаленных регионах, а также в разы уменьшает временные затраты на пациента, что увеличивает доступность высококвалифицированных специалистов [2].

Правовое регулирование телемедицины и, соответственно, развитие этой отрасти началось в 2001 году с введением Приказа Минздрава РФ № 344, Российской академии медицинских наук (РАМН) № 76 от 27.08.2001 «Об утверждении Концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации и плана ее реализации». Был предусмотрен ряд проектов, направленных на создание телемедицинской сети здравоохранения, однако полностью реализованы проекты не были, ввиду недостаточной технической развитости регионов [3]. После данного приказа правовые акты, касающиеся телемедицины, долгое время не принимались [4], и, фактически, до 2017 года данная отрасль практически не регулировалась.

Первым Федеральным законом, регулирующим использование телемедицинских технологий, стал Федеральный закон от 29.07.2017 № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья», который внес изменения в действующие Федеральные законы от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах». В Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» была введена статья 36.2 «Особенности медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий», которая обозначила цели и порядок использования телемедицинских технологий, а также уточнила, что дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента и коррекция ранее назначенного лечения может проводиться лечащим врачом только после очного приема [5]. Также в статью 2 (Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе) было добавлено определение телемедицинских технологий. И хотя принятие данного правового акта не только не способствовало развитию отрасли телемедицины, а, скорее, привело к потере к ней интереса со стороны медицинских организаций в связи с его ограничительным характером [6], можно сказать, что именно с него началось законодательное регулирование телемедицины в РФ.

Позже был издан Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 965н от 30.11.2017 «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий». Настоящий порядок определил правила применения телемедицинских технологий при организации и оказании медицинской помощи, а также порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой и с пациентами [7]. Также в данном Приказе указываются правила организации и виды, условия и формы оказания медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий, и порядок проведения дистанционных консультаций.

В 2020 году был принят Федеральный закон № 258-ФЗ от 31.07.2020 «Об экспериментальных правовых режимах в сфере цифровых инноваций в Российской Федерации», согласно первой статье которого, телемедицинские технологии относятся к направлениям, по которым могут устанавливаться экспериментальные правовые режимы [8], что и было сделано позднее, в 2023 году. В связи с принятием данного Федерального закона, в 2021 году был принят Федеральный закон № 331-ФЗ от 02.07.2021 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об экспериментальных правовых режимах в сфере цифровых инноваций в Российской Федерации», согласно 9 статье которого были внесены изменения в Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Несмотря на принятый ряд Приказов и Федеральных законов, во внедрении телемедицинских технологий все еще существует множество проблем: невозможность проводить дистанционную диагностику заболеваний, несовершенство законодательства в области защиты персональных данных, отсутствие правовой конфиденциальности, отсутствие стандартизации, отсутствие юридической защиты и лицензирования врачей, осуществляющих телеконсультации и прочее [9]. Также можно отметить неравномерность внедрения и использования телемедицинских технологий в различных регионах Российской Федерации.

В некоторых субъектах Российской Федерации телемедицина развивается слабо, в то время как в ряде субъектов развитие телемедицины идет более активно с поддержкой принимаемыми правовыми актами, регулирующими данную сферу. Рассматривая локальные правовые акты, можно выделить приказы следующих субъектов РФ.

В Волгоградской области приказом министерства здравоохранения Волгоградской области от 03.07.2013 № 1651 «О создании системы телемедицинской помощи» был утвержден Регламент проведения телемедицинских консультаций в системе здравоохранения Волгоградской области, который призван оказать содействие развитию в области телемедицинских консультаций. В данном Регламенте понятие «телемедицина» определяется через предмет телемедицины: «Телемедицина — предмет телемедицины заключается в обмене медицинской информацией между отдаленными друг от друга пунктами, где находятся пациенты, врачи, поставщики медицинской помощи и другие субъекты» [10]. Идентичное определение дано и в Положении об информационной системе «Телемедицинская система Ненецкого автономного округа», утвержденном Приказом Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа от 29.03.2016 № 33 «О развитии телемедицинских технологий на территории Ненецкого автономного округа» [11].

Схожее определение, но с уточнением целей использования телемедицинских технологий, дано и в Приказе Министерства здравоохранения Пензенской области от 10.06.2019 г. № 114 «О реализации на территории Пензенской области порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.11.2017 № 965н» [12].

В Регламенте организации и проведения телемедицинских консультаций в медицинских организациях Приморского края, утвержденном Приказом Департамента здравоохранения Приморского края от 24.07.2014 № 625-о «Об организации телемедицинских консультаций на территории Приморского края» определение телемедицины дается через «комплекс организационных, финансовых и технологических мероприятий, обеспечивающих осуществление дистанционной консультационной медицинской услуги» [13].

В приказе Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) от 24.03.2009 № 01-8/4-295 «О создании республиканского телемедицинского центра ГУ РБ №1-НЦМ и телемедицинских отделов (центров), пунктов в ЛПУ РС(Я)», которым утвержден Регламент организации и проведения телемедицинских консультаций закреплено, что при проведении телемедицинской консультации должны соблюдаться этические нормы: «соблюдать принцип информированного согласия, соблюдать конфиденциальность и анонимность (<…> желательно использование цифровой подписи для идентификации участника телеконсультирования и пресечения доступа к электронным данным о пациенте со стороны третьих лиц)». Также отмечается, что телемедицинские консультации не проводятся без информированного добровольного согласия пациента на проведение телемедицинской консультации [14].

Можно отметить, что Регламенты, регулирующие оказание телемедицинских услуг приняты не во всех регионах, а существующие Регламенты имеют различия не только в определении телемедицины, которое в отдельных актах определяется через само себя, что вносит некоторую путаницу, но и в алгоритмах проведения телемедицинской консультации, а также в составе участников данных правоотношений [15]. Все вышеперечисленное приводит не только к неравномерному развитию телемедицины, но и может затруднить оказание помощи пациентам из других регионов ввиду различий в законодательстве.

Если рассматривать развитие телемедицины в Москве и Московской области, можно выделить Приказ Минздрава МО от 25.11.2008 № 726 «Об обеспечении создания системы «Телемедицина Подмосковья» (вместе с «Регламентом проведения телемедицинских консультаций в системе «Телемедицина Подмосковья»), целью которого было обозначено создание телемедицинских центров и введение системы оказания телемедицинской помощи. Также с 2018 года Департаментом здравоохранения г.Москвы утверждаются приказы об утверждении регламентов организации оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий по различным профилям, а также об организации дистанционных консультаций. В частности, можно выделить:

− Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 30.06.2022 № 638 «Об организации проведения проактивных телемедицинских консультаций в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилям «онкология», «гематология» взрослому населению»

− Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 14.01.2022 № 16 «Об организации оказания медицинской помощи по профилю «онкология» в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы»

− Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 15.03.2018 № 183 «Об утверждении регламента организации оказания медицинской помощи по профилям «рентгенология» и «радиология» с применением телемедицинских технологий»

− Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 09.08.2022 № 779 «Об организации консультаций пациентов, нуждающихся в медицинской реабилитации в условиях круглосуточного стационара, с использованием очков дополненной реальности системы «Удаленный помощник»

Также во время распространения коронавирусной инфекции в соответствии с Приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 06.04.2020 № 356 «О применении телемедицинских технологий при организации оказания консультаций по вопросам коронавирусной инфекции COVID-19 и подборе персонала в медицинские организации города Москвы» в г.Москве был создан Телемедицинский центр для предоставления дистанционной консультативной медицинской помощи пациентам с подтвержденной коронавирусной инфекцией [16]. Из вышеприведенных актов можно заключить, что в Московском регионе телемедицина развивается и регулируется активно и вполне успешно.

Возвращаясь к последним принятым федеральным правовым актам, можно отметить экспериментальный правовой режим, введенный Постановлением Правительства Российской Федерации от 18.07.2023 № 1164 и призванный решить проблемы регулирования телемедицины, однако осуществилось это преимущественно за счёт исключения действия частей различных правовых актов [17].

Подводя итог можно отметить следующее:

• Первые шаги к регулированию уже развивающейся отрасли телемедицины были предприняты только спустя 16 лет после попытки создания телемедицинской сети в 2001 году;
• В регионах страны телемедицина развивалась неравномерно ввиду разного уровня технической развитости, в связи с этим присутствуют различия в законодательных актах, регулирующих отрасль;
• Москва и Московская область – регионы, где наиболее активно на данный момент развивается телемедицина;
• Несмотря на активное развитие телемедицины, все еще существует ряд проблем, и на данный момент предпринимаются попытки их решить с помощью экспериментального правового режима.