Тревога, которая охватывает человека перед визитом к врачу, — явление знакомое едва ли не каждому. Даже простые манипуляции вроде забора крови, гастроскопии или МРТ могут вызывать сильное беспокойство, сердцебиение и мышечное напряжение. По разным оценкам, от 60 до 80 % пациентов поликлиник признаются, что перед процедурами испытывают заметный дискомфорт [1; 2; 3]. Примерно каждый десятый из-за страха вообще отказывается от предложенного обследования или лечения, что неизбежно сказывается на своевременности диагноза [4].

Сегодня врачи чаще всего справляются с такой тревогой с помощью успокоительных препаратов (бензодиазепинов), подробных разъяснений или дыхательных техник. У каждого из этих способов есть свои минусы. Лекарства требуют присутствия анестезиолога, могут дать нежелательные реакции — от излишней сонливости до парадоксального возбуждения, к тому же после них пациенту нельзя садиться за руль. Разъяснения, хотя и полезны, далеко не всегда успокаивают, потому что тревога часто сидит глубже — она подпитывается не нехваткой знаний, а стремлением избежать неприятных ощущений и мыслей [5; 6]. Релаксационные методы требуют тренировки и спокойной обстановки, что трудно организовать в коридоре поликлиники, где всё решается за минуты.

Поэтому так важно найти способ, который работал бы быстро, не требовал лекарств и мог применяться буквально «на ходу». Один из самых многообещающих подходов здесь — терапия принятия и ответственности (Acceptance and Commitment Therapy, ACT). Она возникла в рамках «третьей волны» когнитивно-поведенческой терапии, её авторы — С. Хейс, К. Штросаль и К. Уилсон. Суть не в том, чтобы убрать страх, а в том, чтобы развить у человека психологическую гибкость: способность замечать свои тревожные мысли и чувства и при этом продолжать делать то, что по-настоящему важно для него [7]. За рубежом накопилось немало данных о том, что даже 15–30-минутные встречи в формате ACT заметно облегчают состояние перед медицинскими процедурами [8; 9]. В России же таких исследований почти нет, и готовых протоколов для наших поликлиник не существует.

Цель этой статьи — обосновать, почему короткие ACT-интервенции могут быть полезны для снижения ситуативной тревожности в российском амбулаторном звене, и предложить конкретный протокол, учитывающий нашу культурную специфику.

Методы

Мы провели обзор научной литературы за 2012–2025 годы. Поиск вели в базах PubMed, PsycINFO и Научной электронной библиотеке eLibrary. Ключевые слова искали как на английском, так и на русском языке: «acceptance and commitment therapy», «brief intervention», «situational anxiety», «procedural anxiety», «dental anxiety» и их русские эквиваленты. Кроме того, просмотрели пристатейные списки, чтобы не пропустить стоящие работы, не попавшие в основную выдачу.

В обзор включали:
– мета-анализы и систематические обзоры по АСТ при тревожных расстройствах и соматическом дистрессе;
– рандомизированные контролируемые испытания, где изучали эффект однократной или короткой (до 30 минут) АСТ-интервенции на уровень реактивной тревоги перед медицинскими процедурами;
– теоретические публикации, разъясняющие ключевые процессы АСТ, теорию реляционного фрейминга и модель психологической гибкости.

Отбирали только публикации в рецензируемых журналах с доступным полным текстом и указанием величины эффекта (Cohen’s d или Hedges’ g). Преимущество отдавали работам последних пяти лет (2021–2025), чтобы отразить современное состояние проблемы.

Всего нашли 87 источников. После удаления дубликатов и поверхностного знакомства с аннотациями для детального анализа оставили 42 статьи, из которых в итоговый список вошли 20 наиболее значимых.

За основу для разработки протокола взяли модель Focused Acceptance and Commitment Therapy (FACT), предложенную К. Штросалем и П. Робинсоном и уже адаптированную для медицины [7; 10]. FACT — это короткая (15–30 минут) схема консультирования, которая помогает быстро заметить привычку избегать неприятных переживаний, нащупать то, ради чего стоит действовать, и сделать конкретный шаг, несмотря на дискомфорт. Выбор пал на FACT из-за её простоты, воспроизводимости и доказанной эффективности в условиях нехватки времени.

Адаптируя протокол к нашей среде, мы особенно тщательно подбирали метафору. Она должна быть понятна русскоязычному пациенту, не вызывать отторжения и легко запоминаться. Перебрав несколько вариантов, остановились на образе «погоды за окном» — он нейтрален, не предполагает борьбы и хорошо согласуется с привычкой действовать вопреки внешним помехам.

Результаты

Теоретическая основа ACT и модель психологической гибкости

ACT опирается на функциональный контекстуализм и теорию реляционного фрейминга. Последняя объясняет, каким образом человек начинает страдать даже при отсутствии реальной угрозы: мы с помощью языка связываем нейтральные стимулы с негативными переживаниями [7; 10]. Например, пациент, однажды испытавший боль у стоматолога, выстраивает связку «бормашина — боль», и потом одна мысль о предстоящем визите запускает полноценную тревожную реакцию.

Ключевое понятие ACT — психологическая гибкость. Это умение полно и осознанно находиться в текущем моменте и выбирать поведение, которое служит личным ценностям, даже когда внутри буря. Психологическая гибкость складывается из шести взаимосвязанных процессов: принятия (готовности переживать неприятные эмоции, не борясь с ними), когнитивного разделения (способности смотреть на свои мысли со стороны, как на проходящие события, а не на точное отражение реальности), осознанности настоящего, позиции наблюдателя («Я-как-контекст»), ценностей и проактивных действий (реальных шагов к тому, что важно, несмотря на дискомфорт) [7].

В отличие от классической когнитивной терапии, ACT не пытается переубедить человека, доказав, что его страхи преувеличены. Вместо этого она меняет саму функцию мыслей: «эта процедура будет ужасна» перестаёт быть командой к бегству и становится просто шумом в голове, на который можно не обращать внимания. Такой подход особенно выигрывает в ситуациях острого стресса, когда рациональные доводы плохо доходят до перегруженного эмоциями мозга [11; 16].

Факторы и механизмы процедурной тревоги

Анализ источников показывает, что предпроцедурная тревога питается сразу из нескольких источников. Конечно, играет роль нехватка информации, но гораздо сильнее влияют личностная тревожность, неприятие неопределённости и прошлый негативный опыт [2; 4]. Отдельно стоит выделить так называемое экспериментальное избегание — попытки задавить, не замечать или убежать от неприятных мыслей и ощущений, связанных с процедурой. Парадокс в том, что чем сильнее человек старается не думать о страхе, тем громче страх заявляет о себе. Возникает замкнутый круг: борьба с тревогой лишь подбрасывает дров в костёр [12]. Именно поэтому подход, который напрямую работает с избеганием и слиянием с мыслями, может дать больше, чем простое информирование или релаксация.

К этому добавляется обстановка типичной поликлиники: очереди, шум, короткое общение с врачом, отсутствие психолога. В таких условиях нужны методы, которые занимают минуты и не требуют долгого обучения.

Эффективность краткосрочных ACT-интервенций: данные исследований

На сегодняшний день накопилось достаточно данных, чтобы говорить о действенности ACT. В мета-анализе J. N. Kelson и соавторов (2025), охватившем 23 РКИ, средний размер эффекта при тревожных расстройствах составил g ≈ 0,5 — это сопоставимо с когнитивно-поведенческой терапией. При этом тревога снижалась прежде всего за счёт ослабления экспериментального избегания и когнитивного слияния [8].

В том же обзоре отдельно рассмотрели 14 исследований сверхкоротких интервенций, основанных на осознанности и принятии, в условиях медицинских учреждений (из них 9 — по ACT). Эффект оказался небольшим, но статистически значимым: для тревоги g = 0,34 (95 % ДИ [0,21; 0,47]), для поведенческой податливости OR = 1,62. Это значит, что даже одна 15–30-минутная встреча реально помогает.

Конкретные испытания подтверждают эту картину. Smith и соавторы (2022) случайным образом распределили 90 пациентов перед колоноскопией в три группы: 15-минутная ACT-беседа, поддерживающее слушание и обычная процедура без психологической помощи. В группе ACT тревожность по шкале STAI-State упала значительно сильнее (d = 0,52), причём эффект сохранялся и спустя полчаса после окончания процедуры [8].

В стоматологии получены похожие результаты: 20-минутная сессия ACT непосредственно перед уколом анестетика заметно снижала страх и делала укол менее болезненным по сравнению с обычным инструктированием [13]. В эксперименте A. L. Wagener и коллег (2016) участникам давали вдохнуть смесь с 35 % CO₂, вызывающую панические ощущения. Те, кто прошёл перед этим 30-минутную ACT-интервенцию, переносили пробу значительно легче и быстрее восстанавливались, чем испытуемые из группы плацебо-поддержки [14].

В ортопедии M. E. Levin и соавторы (2021) провели часовой семинар по ACT для пациентов, которым предстояла операция на позвоночнике. После семинара у них снизились катастрофизация боли, страх движений и предоперационная тревога [15]. Хотя формат часового занятия уже выходит за рамки «ультракороткого», он подтверждает, что даже разовая встреча даёт ощутимый результат.

Любопытно, что механизм действия ACT при острой тревоге принципиально иной, чем у релаксации или когнитивного переструктурирования. Медиаторный анализ показывает: тревога уходит не потому, что мысли стали «правильнее» или реже, а потому что пациент перестаёт с ними сливаться и избегать [8; 11]. Это прямое указание на то, что в коротких протоколах нужно делать ставку именно на разделение и принятие, а не на рациональные споры.

Разработанный протокол краткосрочной ACT-интервенции

Опираясь на модель FACT и рассмотренные данные, мы составили алгоритм на 15–20 минут, который можно использовать прямо перед процедурой в амбулаторных условиях. Он включает шесть шагов, каждый из которых запускает один или несколько компонентов психологической гибкости.

1. Психообразование(2 минуты). Пациенту коротко объясняют: «Тревога — это нормальная реакция на неопределённость. Попытки задавить её обычно только усиливают напряжение». Это готовит почву для принятия.
2. Метафора «погода за окном»(3 минуты). Человеку предлагают представить тревогу как ненастье за окном. Дождь не прекратится от того, что мы будем его ругать или пытаться вытереть небо тряпкой. Зато можно надеть плащ, взять зонт и пойти по делам. Метафора показывает: дискомфорт может оставаться, но он больше не управляет нашими поступками. Она лишена агрессивного подтекста и хорошо ложится на российский менталитет с его привычкой действовать вопреки внешним помехам.
3. Когнитивное разделение(3 минуты). Используется техника «Назови ум». Пациента просят добавить перед пугающей мыслью фразу «Мой ум говорит, что…». Например: «Мой ум говорит, что будет очень больно». Такой нехитрый приём создаёт дистанцию между человеком и его мыслью, снижая её буквальность.
4. Осознанное дыхание(2 минуты). Короткая концентрация на вдохе и выдохе. Пациента просят просто наблюдать за дыханием и, заметив, что мысли ушли в сторону, мягко возвращать внимание обратно. Это заземляет и ослабляет тревожную умственную жвачку.
5. Прояснение ценностей(3 минуты). Задаются вопросы: «Почему для Вас важно пройти эту процедуру? Что ценного Вы получите, преодолев страх?» Ответы связываются с жизненными ценностями — здоровьем, заботой о семье, работой, возможностью вести активную жизнь.
6. Проактивное действие(2 минуты). Финальное приглашение: «Тревога может остаться с Вами, но теперь Вы знаете, ради чего готовы её принять. Сделайте этот шаг ради своего здоровья».

Весь протокол не требует специального оборудования, его можно провести в любом тихом уголке, даже в коридоре перед кабинетом. При небольшом обучении с ним справится не только психолог, но и медсестра или другой подготовленный сотрудник.

Обсуждение

Проведённый анализ убеждает, что короткие ACT-интервенции — это действительно рабочий и удобный инструмент для снижения ситуативной тревожности в поликлиниках. Наши выводы перекликаются с более ранними работами, показывавшими, что разовые встречи в стиле ACT способны значимо смягчить и субъективный дистресс, и физиологические проявления тревоги перед медицинскими манипуляциями [15; 16]. Да, размер эффекта у сверхкоротких форматов скромнее, чем у полноценной терапии (g = 0,34), но для 15–20-минутного разговора это весьма достойный результат, сравнимый с действием некоторых успокоительных препаратов.

У предлагаемого протокола есть несколько сильных сторон. Во-первых, он не требует от пациента никакой предварительной подготовки и может применяться однократно. Во-вторых, он бьёт прямо в корень проблемы — в экспериментальное избегание и когнитивное слияние, а не только в поверхностные симптомы. В-третьих, метафора «погода за окном» культурно релевантна: она опирается на знакомый каждому россиянину опыт — делать своё дело, невзирая на капризы погоды.

Конечно, у нашего обзора и у всей этой области исследований есть ограничения. Во-первых, подавляющее большинство работ выполнено на западных выборках, и механически переносить их выводы на наших пациентов нельзя — нужна кросс-культурная проверка. Во-вторых, во многих испытаниях нет активной контрольной группы (например, просто поддерживающей беседы), что мешает понять, за счёт чего именно работает ACT. В-третьих, долгосрочные эффекты однократных интервенций почти не изучены: обычно тревогу замеряют сразу после процедуры и на этом ставят точку. Наконец, выборки в большинстве РКИ невелики (не больше 30 человек в группе), что снижает статистическую надёжность.

Выводы

1. Терапия принятия и ответственности имеет под собой солидную научную базу. Её эффективность в снижении тревоги подтверждена мета-анализами и РКИ. Главный рычаг изменений — рост психологической гибкости, прежде всего уменьшение экспериментального избегания и когнитивного слияния.
2. Ультракороткие варианты ACT, в частности FACT, позволяют за 15–20 минут заметно снизить реактивную тревогу перед амбулаторными процедурами. Размер эффекта — g = 0,34 для тревоги и OR = 1,62 для готовности следовать врачебным рекомендациям.
3. Разработанный протокол с метафорой «погода за окном» — технологичный, культурно адаптированный и легко воспроизводимый инструмент. Он может быть встроен в работу не только клинических психологов, но и обученного среднего медперсонала.

Заключение

Предложенный краткосрочный протокол ACT-интервенции может быть немедленно внедрён в практику работы психотерапевтических отделений и поликлиник. Для этого целесообразно организовать обучение медицинских сестёр и фельдшеров базовым навыкам проведения короткой сессии ACT. Обучение может проводиться в формате 2–3-часового семинара, включающего отработку метафоры «погода за окном», техники «Назови ум» и осознанного дыхания. Пилотное внедрение протокола возможно в частных клиниках, имеющих в штате клинического психолога. Полученные после внедрения данные о снижении тревожности и повышении комплаентности пациентов могут стать основой для масштабирования метода на уровне первичного звена здравоохранения. Кроме того, протокол может быть использован в учебных программах по клинической психологии и психотерапии для знакомства студентов с современными техниками работы с острой тревогой.